Introdução aos Determinantes Sociais

Introdução ao debate sobre os “determinantes sociais de saúde”

Embora a questão não seja nova, ainda suscita debates e controvérsias.

Alguns criticam a expressão “determinantes sociais” porque consideram que o termo implicaria a existência de uma lógica social preponderante que determinaria a ação dos atores sociais, fazendo com que esses percam sua capacidade de transformação coletiva e de busca de sua identidade.

Para outros, a expressão “determinação social” do processo saúde-doença possui um forte poder explicativo e oferece elementos estratégicos para a necessária mudança social.

Outros ainda preferem “determinantes de saúde”, pois interpretam que o “social” limita a determinação já que excluiria os determinantes políticos, econômicos, ambientais, culturais, psicológicos, espirituais, etc. Para outros, o “social” inclui todos os atributos anteriores, representando uma síntese capaz de englobar a todos.

Também existe uma polêmica sobre as expressões “determinantes de saúde” e “determinantes da iniquidade em saúde”; para alguns, a primeira expressão equivaleria aos “fatores de risco” da epidemiologia clássica; quando a diferenciam da primeira, dão à segunda expressão um caráter mais transformador, considerando que permitiria compreender as injustas hierarquias das estruturas sociais, revelando assim a verdadeira “causa das causas” da iniquidade em saúde.

Este debate não está encerrado, porém neste processo que você está começando a transitar é bom compreender a riqueza e a polissemia do conceito “determinantes sociais de saúde”. Talvez a necessidade de encontrar uma linguagem compartilhada favoreça a ação política mais articulada.

Enquanto não chegarmos a essa “língua franca”, vamos considerar o conceito correspondente aos “determinantes sociais de saúde” em toda sua amplitude e profundidade. A partir dessa perspectiva, a compreensão do processo saúde-doença fará com que possamos ter uma visão mais ampla e politizada e nos mostrará a necessidade de contar com políticas públicas mais articuladas, integradas e consensuais - entre governos, movimentos sociais e organizações não-governamentais (ONGs) – cujo objetivo seja obter melhor qualidade de vida.

Por que é preciso se centrar nos determinantes sociais de saúde?

As condições sociais em que as pessoas vivem influenciam sobremaneira seu estado de saúde. De fato, algumas circunstâncias, como pobreza, pouca escolaridade, insegurança alimentar, exclusão, discriminação social, má qualidade de moradia, condições de falta de higiene nos primeiros anos de vida e baixa qualificação profissional constituem fatores determinantes de uma grande parte das desigualdades existentes, tanto entre os diferentes países, como dentro deles mesmos, no tocante ao estado de saúde, às doenças e à mortalidade de seus habitantes.

Para melhorar a saúde das populações do mundo e estimular a equidade em saúde, é preciso contar com novas estratégias de ação que levem em consideração esses fatores sociais que influenciam a saúde. Isso não significa que os sistemas de saúde equitativos deixem de ter importância. No entanto, deve-se reconhecer que, muitas vezes, os próprios sistemas de saúde fazem parte do problema e que eles e as novas estratégias são imprescindíveis para reduzir as iniquidades em saúde.

Não são apenas as circunstâncias sociais – estratificação e posição social – que determinam as iniquidades sociais (no nível populacional); temos também a presença de determinantes intermediários que geram desigualdades em saúde. Os contextos institucionais sócio-econômicos e macro-econômicos, o conjunto de valores sociais aplicados por uma determinada sociedade e as políticas públicas desiguais são fatores de fundamental importância na formação das iniquidades sociais. As pessoas e grupos sociais que estão mais abaixo na escala social correm um risco duas vezes maior de contrair doenças graves e de falecer prematuramente. As causas materiais e psicológicas contribuem com esses riscos e seus efeitos se estendem a quase todas as causas de doenças e morte e a todos os grupos sociais. As desvantagens sociais podem se manifestar de forma absoluta ou relativa, e a tendência é que se concentrem nos mesmos grupos sociais, onde seus efeitos na saúde acumulam-se durante a vida inteira.

Não encontramos desigualdades apenas entre os países: também dentro de um mesmo país podemos observar diferenças extremas. Essas diferenças de saúde ocorrem em todas as camadas sociais, incluindo as dimensões sócio-econômicos, políticos, culturais e geográficos. Uma forma de descrever a magnitude dessas iniquidades é a distância entre o topo e a base da escala social. No entanto, em todo o gradiente social há diferenças injustas que podem ser evitadas.

A influência dos determinantes sociais não se evidencia apenas quando comparamos a distância entre o topo e a base da estratificação social, mas também quando analisamos os indicadores de saúde em relação a outras variáveis ao longo de toda a escala social. Em Bangladesh e na Tailândia, as jovens pobres com ensino médio possuem melhores indicadores de saúde que outras jovens sem escolarização ou que possuem apenas o ensino fundamental. A análise não deveria centrar sua atenção apenas na situação das pessoas que estão em situação de pobreza, os pobres entre os pobres Consultar o Relatório Final das Redes de Conhecimento sobre Gênero e Equidade disponível em links, Textos Completos.) A análise da distribuição social ao longo de toda a estratificação social da saúde indica que todos estamos envolvidos.

Atividade para reflexão