Algumas conclusões a partir do Trabalho da CDSS
(Texto produzido por Hernán Sandoval, encarregado pelo Chile de participar da CDSS).

Há um avanço conceitual importante, sobretudo na busca de mecanismos capazes de colocar em prática os conhecimentos de que se dispõe a respeito desta matéria. O que conseguimos atingir até o momento encontra-se resumido em alguns documentos básicos. O Relatório Final de Recomendações, a declaração provisória, onde se encontra a visão global da Comissão DSS, o Marco Conceitual, que coloca os antecedentes e revisa as experiências anteriores, os relatórios das redes de conhecimento e o Relatório da Sociedade Civil. Sem prejuízo da valiosa informação contida nesses documentos sobre a evolução do trabalho da comissão, pode-se dizer que:

1. Em primeiro lugar, existe um ponto de partida implícito que representa um ponto de vista específico acerca do conteúdo e do alcance da prática da saúde pública hoje em dia. Trata-se, no fundo, de uma opção que concerne a um desejo de re-estabelecer a saúde pública enquanto espaço de ação sociopolítica, mais do que vê-la como disciplina acadêmica ou estrutura administrativa.

2. Em segundo lugar, existe hoje uma opção ética clara e definitiva que consiste em colocar a justiça social no centro da ação sanitária, o que se exprime na formulação do projeto como a busca pela melhoria da saúde da população por meio da diminuição das diferenças de equidade, com vistas a diminuir o impacto dos fatores negativos, entendidos como aqueles que contribuem para uma maior frequência de certas doenças em grupos desprotegidos relativamente a outros grupos da sociedade, [por meio de] ações sanitárias e extra-sanitárias. Esta visão ética é da maior importância, pois modifica o foco da ação, recolocando-a onde sempre havia devido estar, ou seja, na criação de oportunidades equitativas para todos os membros de uma sociedade através da eliminação das barreiras sociais e econômicas que impedem que todos alcancem os mesmos resultados em saúde. O título da declaração provisória “Conseguir justiça na saúde: das causas profundas à justiça nos resultados”, reitera e ratifica a opção manifestada desde o início, sendo o ponto de vista básico dado pelo aspecto ético, e pelo imperativo da justiça social, que se antepõe a tudo. Isso implica confrontar as abordagens economicistas e gerenciais hegemônicas no atual contexto da Saúde Pública. Esta opção também implica buscar por um fim à discussão suscitada após a declaração de ALMA ATA, quando uma visão reducionista e tecnocrática instaurou a atenção primária seletiva que visava a uma maior eficiência na aplicação de algumas técnicas de reconhecido impacto, enquanto abandonava a ênfase dada por ALMA ATA no desenvolvimento social.

3. O terceiro aspecto básico é que a identificação dos “determinantes sociais de saúde” e a e ação a eles relacionada implica encontrar uma maneira de abordar tanto o estudo do impacto desses fatores sociais, como uma forma de prevenir sua ação nociva. Isso acarreta uma mudança metodológica significativa por duas razões:

porque importam mais as diferenças nos resultados da saúde em diversos grupos sociais, medidos, pelo menos, em termos de expectativa de vida e incapacidade, do que os resultados médios da saúde da população. Faz-se assim necessário desenvolver instrumentos que permitam efetivamente medir essas diferenças e relacioná-las aos fatores que as originam;
porque, na análise, se dá antes prioridade à interação dos fatores entre si e com as variáveis da dinâmica das populações do que ao conhecimento da ação específica de cada fator isoladamente. Assim, do ponto de vista metodológico, é preciso ir além dos universos separados, alvos de ações independentes, e abordar a complexidade das interações entre eles

4. O quarto aspecto, que representa uma opção deliberada, refere-se ao aspecto operacional, isto é, se temos a visão ética já descrita e um novo enfoque metodológico, é preciso ter clareza no sentido de que, na prática dos países, tudo isso só é possível na medida em que haja uma reorganização das instituições jurídicas, administrativas e financeiras da saúde pública. E tudo com o propósito de resgatar sua visão ética e sua missão original, que é a de conservar a saúde das pessoas e manter a população saudável, em entornos sociais e ambientais favoráveis ao bem-estar e à melhoria da qualidade de vida. Isso se contrapõe à tendência predominante na saúde pública hoje em dia, que é a utilização dos sistemas de atenção médica voltados para a cura das doenças, enfoque este em particular injusto e insuficiente para fazer frente às necessidades de saúde da população no século XXI, qualquer que seja o grau de desenvolvimento da sociedade ou de um país, mas que dá sustentáculo a um negócio de enormes proporções no mundo todo, cujo valor, no Relatório Mundial da Saúde da OMS de 2002, foi estimado em USD 8,2 bilhões por dia. Esta é uma força gigantesca de interesses que buscará manter o status quo.

A promoção de uma mudança profunda na conceitualização da saúde pública e, sobretudo, em sua prática, sem dúvida gera uma resistência ativa por parte de grupos sociais, a saber, profissionais e trabalhadores do setor público de saúde, e especialmente dos interesses financeiros, como os seguros de saúde e grandes empresas do setor, tanto sistemas privados de atenção médica, como laboratórios farmacêuticos, entre outros, o que já há quase trinta anos, Ivan Illich denominava de “complexo médico industrial”. Há, ademais, a indiferença ou incredulidade dos políticos, que duvidam da possibilidade de introduzir mudanças e da utilidade das mesmas. Apesar de tudo, pode-se destacar a necessidade de explicitar que, para tornar realidade uma abordagem de ação sobre os determinantes sociais de saúde, é necessário criar instituições que com ele se comprometam e que o apliquem em sua ação cotidiana.

Esta alteração metodológica representa uma mudança na visão setorial e compartimentada da realidade e, portanto, uma busca no sentido de superar as fronteiras setoriais. É preciso uma grande humildade por parte dos profissionais e das estruturas orgânicas da saúde pública, além de uma grande disponibilidade para incorporar outras disciplinas e pontos de vista às suas práticas. Faz-se necessário também que os governos sejam capazes de entender e assumir que a saúde não é um assunto que diz respeito à atenção médica, mas a condições de vida e que a justiça na saúde é resultado de políticas sociais integradoras e de uma melhoria da coesão social. Sociedades inclusivas, que acolhem todos os seus membros e geram oportunidades para eles são mais equitativas e desfrutam de melhores resultados na saúde. A saúde é o resultado da vida em sociedade. É por essa razão que a equidade na saúde é tanto um objetivo como um meio: objetivo enquanto se fala de justiça social, e meio enquanto, ao se mostrarem as diferenças na equidade, é possível localizar, de modo claro e nos grupos em que se manifestam essas diferenças, onde se encontra a injustiça na distribuição e a partir daí identificar as causas das causas. É preciso destacar que apontar as diferenças na equidade em saúde nos distintos grupos sociais e áreas geográficas é importante porque permite identificar os fatores que as produzem e perpetuam e elaborar estratégias para superá-las.

O principal objetivo da Comissão concerne à indução de uma mudança de rumo normativo e a formulação de recomendações para que os atuais conhecimentos em matéria de saúde pública se traduzam em políticas mundiais e nacionais que possam ser colocadas em prática em prol da equidade. Para tanto, conta-se com o apoio de redes especializadas encarregadas de reunir dados comparativos sobre os principais fatores sociais que influem negativamente sobre a saúde, além de políticas e intervenções para contrapor-se aos determinantes sociais da saúde. A Secretaria da OMS, assessorada pela Comissão, colaborará de perto com um grupo piloto de países cujos dirigentes políticos e funcionários de saúde, junto com a sociedade civil e outras instâncias interessadas, tenham a vontade inabalável de atuar rapidamente sobre os determinantes sociais de la saúde.

A partir da análise sistemática e especializada das informações sobre os determinantes sociais da saúde e seu impacto na saúde das populações, a Comissão de Determinantes Sociais recomendou prioridades para orientar as políticas públicas, programas e ações concretas destinadas a obter os resultados esperados.